Wybierz właściwą wersję formularza
1. Dane pacjenta
Podaj inicjały lub płeć lub wagę

Płeć

Dane na dzień wystąpienia działania niepożądanego

2. Działanie niepożądane
Opisz działania niepożądane

Kiedy wystąpiło działanie niepożądane?

lub
Czy w trakcie stosowania leku pacjentka była w ciąży?
3. Klasyfikacja 3. Następstwa działania niepożądanego

Czy działanie niepożądane było ciężkie?

Wynik

4. Stosowane leki

Leki podejrzane o spowodowanie działania niepożądanego

Produkt leczniczy 1

Podaj przynajmniej jeden produkt leczniczy

Czy lek podejrzany był stosowany w przeszłości?

Podjęte działania

1 W przypadku biologicznych produktów leczniczych należy podać numer serii leku

2 Jeżeli dokładne daty stosowania leku nie są znane, proszę podać przybliżony czas rozpoczęcia i zakończenia stosowania leku

Leki równocześnie stosowane
z wyłączeniem leków zastosowanych do leczenia działania niepożądanego

Równocześnie stosowany produkt leczniczy 1

5. Dane osoby zgłaszającej
Podaj imię
Podaj nazwisko

Adres miejsca wykonywania zawodu

Adres zamieszkania

Podaj miejscowość
Podaj kod pocztowy
Podaj nazwę ulicy
Podaj numer domu
Wypełnij to pole

Zgłoszenie pojedynczego przypadku działania niepożądanego produktu leczniczego musi zawierać:

  1. Inicjały, płeć lub wiek pacjenta, którego dotyczy zgłoszenie,
  2. Opis działania niepożądanego,
  3. Nazwę produktu leczniczego, którego stosowanie podejrzewa się o spowodowanie działania niepożądanego,
  4. Imię i nazwisko oraz adres miejsca wykonywania zawodu osoby zgłaszającej
  5. Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej

Wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy produktem leczniczym a działaniem niepożądanym.

Dane kontaktowe

Synthaverse S.A. , Uniwersytecka 10, 20-029 Lublin

DZIAŁ MEDYCZNY – ZGŁASZANIE DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH

tel:. +48 515 035 040
tel:. +48 515 035 071
e-mail: leki@synthaverse.com